老齡化加劇疊加醫保支付方式改革，催生多元醫療服務需求。

今年來，多家保險公司通過推出新產品或擴展先進醫療保障責任，積極對接市場需求，布局先進醫藥支付市場。

多款醫療險升級

6月19日，螞蟻保宣布，旗下百萬醫療險品牌系列的三款核心產品進行新版升級，2025年版首次將全國470家三甲醫院的國際部、特需部和部分私立醫院納入保障范圍，癌癥等特定疾病在上述先進醫院住院治療也可獲得保障。

螞蟻保介紹，此次升級不僅擴充了院外購藥的報銷責任，而且新增了包括全目錄進口藥、近400種原研藥在內的1500多種先進藥械，實現了對先進藥械的廣覆蓋。

據了解，此次升級的三款核心產品由兩家大型健康險公司提供。

新華保險則在6月6日發布了一款新的醫療保險。據介紹，該產品聚焦院外藥械、重疾特需、小額住院等責任，由新華保險與中再壽險、鎂信健康聯手研發并共同提供服務。

近日，中國首款獲批上市的干細胞藥物——艾米邁托賽注射液在北京大學人民醫院開出首張處方。據了解，眾安保險旗下兩款核心健康險產品可對符合適應癥要求的艾米邁托賽注射液使用進行理賠。2025年以來，眾安保險已在數款中高端醫療險中擴展外購藥械責任。

保險公司紛紛拓展醫療險保障范圍，主要是瞄準了多元化醫療服務需求。

在前述新產品上市發布會上，新華保險總裁龔興峰表示，醫保支付方式改革在筑牢民生底線的同時，也催生出兩大健康需求。“一是對用好藥的需求升級。隨著醫療技術進步和創新藥械加速上市，患者對原研藥、進口藥、先進診療技術的需求快速增長。二是對優質服務的期盼攀升，對先進醫療資源可及性、全病程管理等服務的依賴顯著增強。”他表示，基于人民群眾多元化的醫療服務需求，該保險應運而生。

螞蟻保醫療險負責人周豪杰表示，一方面，近年來醫療技術發展日新月異，各類特效藥層出不窮，相關產業發展非常迅速；另一方面，先進醫療技術和藥品帶來醫療費用的極大增加。“我們對平臺用戶進行了深度調研，大家都很期待先進的醫療技術，但85%的用戶擔心無法及時找到合適渠道用上這些技術，以及沒有足夠的經濟能力來負擔這些先進藥械。”他說。

周豪杰認為，一個完整且必要的百萬醫療險應該覆蓋三重保障，一是對基礎住院醫療的覆蓋要全面；二是讓消費者對先進醫療技術更可及、更可用；三是要覆蓋能提供先進療法的醫院。

商業健康險發展空間巨大

老齡化加劇及醫保收入增速放緩，提升了醫保支付方式改革必要性，也為商業健康險發展提供了更廣闊的空間。

中國人民大學財政金融學院保險系主任魏麗教授認為，基本醫保通過廣覆蓋為民眾提供基礎保障，此外還有很大的個性化需求空間需要商業保險來承接。隨著醫療保障需求攀升，醫療供給的多樣化、個性化，商業保險在完善多層次醫療保障體系、助力健康中國建設中將發揮更大的積極作用。

據了解，對于將先進藥械及時納入保障范圍，目前保險公司主要有兩種應對方法，一種是產品升級，另一種是目錄的動態調整。業內人士認為，未來市場上的創新藥械，包括原研藥、進口藥，都可以通過目錄調整、產品升級去實現兼容發展。

人保健康總精算師溫家振表示，需要在產品迭代和保障穩定性之間做好平衡，一方面要努力讓用戶及時享受到新的藥品和藥械；另一方面，要做好把關，將相對成熟的新技術和新療法納入進來，使保障內容相對穩定。因此，醫學專家要從需求角度、藥品使用的成熟角度來把關，精算部門則要從精算角度在產品可持續性和普惠性找到平衡，盡可能擴大藥品保障范圍。

國家醫保局2019年以來先后啟動了住院費用按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費改革，通過對疾病診療進行分組或折算分值，進行“打包”付費，控制不合理支出并提升醫保基金使用效率。去年，國家醫保局印發了DRG/DIP2.0版分組方案，要求2025年起各統籌地區統一使用分組版本，提高支付方式改革工作的規范性、統一性。目前，DRG和DIP付費基本實現統籌地區全覆蓋。

瑞再中國區壽險與健康險核保理賠負責人張琳近日在行業交流論壇上表示，面對DRG帶來的支付邏輯轉變，商業健康險應積極探索門診責任覆蓋、特藥特械管理、康復護理保障及數字化健康管理等方向，推動產品從“費用補償”向“健康價值”轉型。

明德精算合伙人蔣冠軍近日在業內分享時提到，DRG/DIP支付改革的全面落地和藥品及耗材集采的常態化，改變了醫療服務的提供模式和資源分配格局，也刺激了居民對高值藥品和創新療法等優質醫療的需求，中高端醫療險發展潛力巨大。

國信證券此前研報分析認為，當前，我國慢性病及非標體人群規模龐大，在醫保支付方式改革背景下，中長期醫療需求難以得到滿足。在當前醫保支付格局變化的背景下，商業健康險的醫療補充功能進一步強化，商保有望迎來中長期穩健發展機遇。普惠型醫療保險保障補充功能凸顯，通過擴展門診保障、覆蓋非標體人群，與基本醫保形成錯位發展。中高端醫療險憑借場景覆蓋廣、服務集成度高、客群定位精準的優勢，成為承接品質醫療需求的核心載體。

（來源：證券時報網）