日前，國家醫(yī)保局官微發(fā)文表示，正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。

商業(yè)健康保險是我國多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，對于滿足公眾不同層次的醫(yī)療保障需求具有重要作用。我國商業(yè)健康保險2023年保費收入超過9000億元，但整體賠付率尚有待提升，商業(yè)健康險在居民醫(yī)療費用支出中的占比也較為有限。從各保險公司公布的2023年短期健康險產(chǎn)品整體賠付率來看，不少公司產(chǎn)品的賠付率只有20%，賠付率最高的也不足50%。此外，商業(yè)健康保險依然面臨信息不對稱、保險機構(gòu)營銷核保成本高、打擊欺詐騙保難度大等問題。

由于缺乏相應數(shù)據(jù)支撐，加上個人信息保護的要求，保險公司很難真實掌握參保人生病就醫(yī)的真實狀況。這使得商業(yè)健康險在產(chǎn)品設計、定價、風控和市場擴展等關(guān)鍵環(huán)節(jié)存在堵點。基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，保險公司往往采取保守的定價策略和嚴格的核保標準，這導致商業(yè)健康險覆蓋范圍較為狹窄，免責條款繁多，已患有基礎(chǔ)疾病的人群和老年群體很難獲得需要的保障，再加上與基本醫(yī)保保障覆蓋范圍重疊，商業(yè)保險的作用并未得到充分發(fā)揮。

從行業(yè)發(fā)展的角度看，如果商業(yè)健康險沒有足夠的創(chuàng)新空間，并且持續(xù)保持較低的賠付率，參保人買得起但用不上，會降低參保人的獲得感，進而影響產(chǎn)品的續(xù)保，最終也會限制商業(yè)健康保險未來的增長空間。

今年9月，國務院印發(fā)《關(guān)于加強監(jiān)管防范風險推動保險業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的若干意見》提出，提升健康保險服務保障水平。擴大健康保險覆蓋面。豐富商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品形式，推動就醫(yī)費用快速結(jié)算。將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入保障范圍。

隨著醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)穩(wěn)步開放，保險公司能夠降低核保成本，穩(wěn)步提升賠付水平，推動實現(xiàn)商業(yè)保險和基本醫(yī)保差異化發(fā)展，促進商保市場與基本醫(yī)保形成積極正向的良性互動。日前，上海、浙江等地已開始探索醫(yī)保數(shù)據(jù)對商業(yè)保險開放共享機制，并試點參保人就醫(yī)后基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險一站式結(jié)算。隨著對醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)的深入挖掘，保險公司可以更準確預測疾病發(fā)生率，掌握醫(yī)療服務的使用情況和相關(guān)費用，并在產(chǎn)品設計時進行精準定價和風險評估，進而將越來越多的創(chuàng)新產(chǎn)品納入保障責任，提升公眾健康水平。

不過，由于各地醫(yī)療水平和疾病發(fā)生率具有較大差異，醫(yī)療數(shù)據(jù)本身也存在參差不齊的問題，這給數(shù)據(jù)挖掘使用帶來了挑戰(zhàn)。此外，由于醫(yī)療和醫(yī)保數(shù)據(jù)關(guān)系社會民生，數(shù)據(jù)開放的前提依然是保障公眾隱私和數(shù)據(jù)安全。因此，醫(yī)保和醫(yī)療數(shù)據(jù)的開放仍然需要穩(wěn)步推進，建立更完備的免責和激勵機制，讓醫(yī)保部門、醫(yī)療機構(gòu)、保險公司和醫(yī)藥企業(yè)等各方在數(shù)據(jù)共享中找準各自定位，共同為保障公眾健康努力。

（來源：經(jīng)濟日報）